神经影象： 视神经脊髓炎谱系疾

神经影象：视神经脊髓炎谱系疾

NMO是一种以严重的视神经炎和长节段横贯性脊髓炎（LETM）发作为特点的中枢神经系统炎症性疾病。过去的几十年里，我们对NMO的认识已获得巨大的进步。这主要得益于疾病特异性的自身抗体，NMO-IgG，和随后其主要的本身靶抗原，水通道蛋白4（AQP-4）抗体的发现，从而使得NMO与MS区分开来，成为一个独立的疾病。

目前的诊断标准（指年的诊断标准）中，NMO的诊断仍然需要出现视神经炎和脊髓炎。不过，AQP-4抗体的发现使得我们认识到除经典的NMO外，还存在一组更加多样的临床表型，即所谓的“视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）”。NMOSD不但包括了血清AQP4抗体阳性的伴随特定脑部异常的限制型NMO（limitedformsofNMO）或经典型NMO，还包括伴随其他自身免疫性疾病（例如SLE，干燥综合征等）的血清AQP4抗体阳性的患者。这种情况下，MRI在NMOSD与其他中枢神经系统炎症性疾病尤其是MS的鉴别中扮演着愈来愈重要的角色。由于医治各异，因此将上述疾病辨别开来很关键。另外，当前不断发展的MRI技术可帮助发现更多的特异性标志物，有助于阐明NMOSD潜伏的致病机制。

NMOSD的脊髓MRI表现NMOSD患者脊髓的炎性病变以T1WI低信号，T2WI高信号为特点。研究认为，相对腰髓和下胸髓，这些病变更多见于颈髓和上胸髓，且偏向累及灰质。脊髓中的AQP4在灰质和中央管的室管膜周围的胶质细胞中比较丰富，只有少部份位于脊髓白质中。

NMO最特点性的表现为长节段横贯性脊髓炎（LETM），即脊髓病变长度大于3个连续的脊髓节段，脊髓MRI上可见病灶主要累及中心灰质区域（图4）。但是，并不是所有的LETM都是NMOSD，目前有几组针对LETM患者的研究显示，AQP4抗体阳性组和阴性组在人口学和临床特点上均有明显差异。LETM对诊断NMO的特异性在儿童患者中要低于成人。LETM常见于罹患急性播散性脑脊髓炎的患儿，也可在17%的MS患者中出现，还可在%的单相病程的横贯型脊髓炎患儿中观察到。因此，当患者表现为LETM时，需要斟酌除NMOSD之外的其他疾病的可能。

NMOSD随访进程中的脊髓病变：NMOSD病程中LETM的MRI改变已被观察到，MRI资料显示，LETM在疾病恢复期或运用大剂量糖皮质激素医治后，可能发展为多个短的病灶。另外，复发性脊髓炎可致使脊髓萎缩，可能引发神经功能障碍。因此，定期行MRI检查对诊断LETM有着重要意义。

（A：累及胸髓的长节段病变；B：灰质选择性受累[H形脊髓病变]）

NMOSD和MS的影象学比较临床实践中，NMO的主要鉴别诊断为MS，特别是当病变局限于视神经和脊髓时。这两种疾病的鉴别很重要，初期及准确诊断意义重大，由于医治和预后不尽相同，有些MS医治方案可加重NMO。分析比较MS和NMOSD之间的特点有助于对二者不同病理进程的理解。

对NMOSD的患者，我们有特异性的生物标志物（血清AQP4抗体）可以用于挑选，但是MS没有相应的特异性生物标志物。NMO和MS的比较研究常运用不同的选择标准，特别是是不是限制AQP4抗体阳性作为NMO的准入标准，这将会影响到终究的结果。一些有争议的数据一部分可以用AQP4抗体的检测手段不同来解释，由于不同方法的敏感性不同并且会因处在疾病随访的不同阶段而产生差异。

如上文所述，NMO最重要的影象学特点是LETM，但是有些患者仅表现为位于脊髓中央的短节段脊髓炎。其他NMOSD和MS的脊髓病变的不同MRI特点以下表所示。

年NMO诊断标准中包括了病发早期头颅MRI不符合MS影象学诊断（Paty标准）作为NMO的支持诊断。但是，MS样病灶也可见于.5%的NMO病例中，并且%的NMO患者满足Barkhof标准。近期的一篇报导显示，分别有13%和9%的NMOSD患者病发早期的脑部病变满足Barkhof标准和欧洲MS磁共振诊断标准。AQP4抗体阳性的患者和MS患者之间尚不存在有统计学差异的病灶散布。但是，MS头颅MRI的一些典型特点具有一定的敏感性和特异性，例如侧脑室和颞叶下病灶的出现，Dawson手指征或S形U形纤维病灶等，倾向于诊断MS。通过皮层病变敏感性较高的影象手段已证实NMO患者不出现皮层病灶，但皮层病变见于多数MS患者。在高场强MRI下，环绕中心小静脉的特点性MS脑部病灶可见于＞80%的患者中。而在NMO患者中，出现几率要小很多，约%，可能提示两种疾病不同的致病机制。

两种疾病中静止性病灶出现的几率也有差别。相比MS，NMOSD患者更少出现临床静止性MRI病灶。但是，新的静止性病灶确切可在少部份NMOSD患者中出现。另外，多数研究发现，通过非常规影象学手段，例如弥散张量成像，可观察到MS患者中非病变组织伤害，而在NMOSD患者中不常见，除连接病变上下行传导束。总的来说，上述发现与NMO临床进程符合，相对MS来讲，NMO可能是一种病变依赖性疾病，可有复发但不伴随广泛的神经退行性病理进程，因此疾病没有进展期。

NMO和MS之间的不同点可能是由于NMO是中枢神经系统特异性的抗体介导的针对星形胶质细胞的病理进程，而非针对髓鞘的T细胞为主的炎症反应而至。支持这类可能性的是，AQP4抗体阳性的颈髓病变患者中肌醇（一种星形胶质细胞的功能标志物）减少，而MS患者中无此改变；与对比组相比，MS患者中N-乙酰天门冬氨酸（NAA）（一种髓鞘和特异性神经丝损伤标志物）减少，而AQP4抗体阳性患者也有减少，但无统计学意义。

NMOSD和MS间重要的影象比较已总结在下表中。由于关于NMO长时间系统的影象随访还未展开，其与MS的不同之处还需要进一步研究证实。

表NMOSD和MS的MRI特点比较

NMOSD

MS

脊髓

长节段弥漫性损伤

短，常为多发病灶

中心/灰质受累

外周/非对称/常常在后部

急性病变T1常呈低信号

T1低信号罕见

视神经

长段/后部-视交叉病变

病变较短

脑

环绕脑室系统的室管膜周围病变

Dawson手指征（垂直于侧脑室）/S形U型纤维病变，侧脑室和颞叶下部病变

大脑半球肿瘤样病灶

皮层病变

皮质脊髓束受累

静脉周围病变

云雾状强化病灶

卵圆形或环形/开环形强化

其他

局限于病灶传导束和相干皮层的正常外观组织受累

特殊的磁共振成像可发现正常外观的白质伤害

MRS上病灶部位肌醇减少

MRS上病变区域NAA减少

MRI异常对预后的提示作用AQP4抗体被认为是一个预后标志物，阳性提示有较高的视神经炎和脊髓炎的复发风险。较多影象特点的出现可能提示脊髓的严重损伤，比如T1低信号伴水肿或空洞和萎缩，这些NMOSD患者常常预后差，出现难治性疼痛，且永久性残疾的风险高。另外，NMOSD患者上颈髓病变延伸至脑干者可出现呼吸衰竭的风险。

NMOSD患者急性发作期脑脊液中高水平的胶质纤维酸性蛋白（GFAP）常常与MRI脊髓病变长度和发作6月后扩大残疾状态评分量表分值有关。这类相关性可能意味着影象学表现与星形胶质细胞的损伤成比例，并且对预后有一定的提示作用。广泛出现的脑部病变可能提示随访期间更高的复发率和致残率。对伴脑部病变的患者是不是比不伴脑部病变的患者预后更差，还需要长时间的随访来证实。就这点而言，目前还没有一个独立的MRI参数可以预测NMO的预后。

近来，髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体在一些符合NMOSD临床表现但AQP4抗体阴性的患者中被发现。比较AQP4抗体阳性和两种抗体均为阴性的患者，MOG抗体阳性但AQP抗体阴性的患者仿佛发作次数更少，多为双侧视神经炎，脊髓炎位置更偏尾部，恢复更好。因此，MOG阳性患者与AQP4阳性患者相比，可能存在不同的致病机制，并且有更好的预后，但这依然需要进一步的研究来证实。

总结展望：NMO诊断标准中的MRI特点脑部MRI异常在NMOSD患者中很常见这1概念完全否定了先前认为颅脑MRI正常是NMO诊断的一个必要条件。本文温习总结了我们对NMOSD影象表现的认识。但是NMOSD影象特点的敏感性和特异性都没有通过前瞻性的方法系统研究过，且这些影象学特点都没法确诊NMOSD或作为NMOSD的诊断证据。因此，和其他中枢神经系统炎症性疾病一样，影象学表现可以拓宽诊断思路，这也是本综述想论述的重要内容。实际上，比较实用的可以用来鉴别NMO和MS的主要还是一些比较传统的支持MS诊断的征象，如Dawson手指征。近期观察到的MOG抗体阳性患者的出现使得本病更加复杂，现认为，一些MOG抗体阳性患者（并不是全部）可能属于NMO谱系疾病。

二者在临床表现、病因学和影象学表现上的共同点和差异，提示NMOSD可能不是一个同质性的疾病分类实体。另外，由于NMOSD可以与其他自身免疫性疾病共同出现，所以针对中枢神经系统的其他自身抗体如抗NMDA受体抗体等可以与AQP4抗体同时出现，多种中枢神经系统自身抗原的自身免疫反应可能参与了NMOSD的炎性病变的构成。本文总结的各种神经影象学表现反应了NMOSD的异质性。影象学技术的提高，包括高分辨率成像、特殊靶病灶的3D成像、计算机引导分析影象的定量比较，有助于更好的诊断、预后、医治效果和患者照护。目前正在进行的国际协作将提供更多，更典型的NMO/NMOSD患者，便于我们更好地研究脑部受累的几率，更全面地了解MRI异常在临床诊断和预后判断方面的价值。

相干链接神经影象：视神经脊髓炎谱系疾病的MRI特点（1）

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