冲洗液随着引泫液颜色的变淡逐渐减量

3 保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上,以利引流

急性血源性骨髓炎是指骨组织肥到细菌侵袭而引起的急性炎症最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,常发生于儿童骨生长最活跃时期,感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨等可出现不同程度的感染中毒症状、局部炎性表现、患肢功能障碍,易发生病理性骨折治疗以积极抗炎、手术(开窗引流)为主,辅以全身与局部治疗常见护理问题包括:①恐惧;②躯体移动障碍;③自理缺陷;④高热;⑤营养不足;⑥有发生褥疮的危险;⑦有伤口引流不畅和逆行感染的可能;⑧潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿;⑨潜在并发症--病理性骨折;⑩知识缺乏:出院后自护知识

一、恐惧

二、躯体移动障碍

三、自理缺陷

以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容

四、高热

相关因素:细菌霉素吸收

主要表现:寒颤,继而体温>39℃,伴烦躁不安、呕吐、谵妄与惊厥

护理目标:

1 病人体温有所下降或接近正常

2 病人未发生高热

护理措施:

1 配合医师尽快明确致病毒

(1)在寒颤高热期抽血培养,或初诊时每隔2小时抽血培养1次,连续3次,以提高细菌培养阳性率

(2)局部脓肿分层穿刺,及时送检标本行细菌培养加药敏的检测

2 根据药敏遵医嘱使用抗生素:

(1)注意配伍禁忌

(2)了解药物在血中的浓度和半衰期,合理安排用药时间

(3)观察药物有无变态反应、毒性反应及治疗效果

(4)警惕发生双重感染,如伪膜性肠炎和真菌感染的腹泻

3 对症处理:参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容

重点评价:

1 病人体温是否下降趋于正常

2 病人是否感觉舒适,无口腔炎等高热并发症发生

五、营养不足

相关因素:

1 潜在营养不良

2 病后营养不良

(1)机体代谢率增高:高热

(2)感染

(3)食欲不振

主要表现:

1 食物摄入绝对或相对不足

2 体重低于标准体重的20%

3 三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60%

4 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常

护理目标:

1 病人能摄入足够的营养食物

2 病人营养状态有所改善

护理措施:

1 与病人及其家属一起寻找导致营养不良的原因,以便改善营养状态

2 了解病人的进食习惯,包括喜好的食物、口味及进食时间等

(1)尽量选择适合病人口味的食物,小儿多食酸奶

(2)鼓励少食多餐,注意食物色、香味

3 为病人提供洁净,清新的进餐环境

4 向病人及其家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物,多饮水

5 遵医嘱使用支持疗法:少量多次输新鲜血、氨基酸、白蛋白等

重点评价:

1 病人营养状况是否改善

2 改善病人营养状况的护理措施是否适合个体

六、有发生褥疮的危险

相关因素:

1 营养不良,体质虚弱

2 冲洗液外漏

3 大小便污染

4 局部受压时间长

主要表现:消瘦、活动受限、大小便不能自理、伤口冲洗不通畅

护理目标:

1 病人未发生褥疮

2 病人及家属配合皮肤护理

护理措施:

1 加强营养

2 保持冲洗引流通畅,异常时报告医师酌情处理,及时更换浸湿之敷料、床单位用物,保持皮肤清洁、干燥,床单位整洁

3 小儿用"尿不湿"接大小便,及时擦拭污染的皮肤

4 每2-3小时翻身按摩1次

重点评价:

1 病人是否存在发生褥疮的高危因素

2 病人及家属是否配合皮肤护理

3 病人是否出现了褥疮

七、有伤口引流不畅和逆行感染的可能

相关因素:

1 引流管扭曲受压

2 血凝块、脓渣堵塞

3 伤口冲洗、引流装置被污染

4 机体抵抗力低下

主要表现:

1 伤口引流管引流出的引流量少于冲洗液量,伤口局部肿胀明显或敷料渗湿,甚至浸湿床单位

2 引流液混浊,细菌培养有新的菌株

护理目标:

1 病人及家属能配合维持伤口引流通畅

2 病人伤口引流通畅

3 病人伤口无明显逆行感染

护理措施:

1 向病人及其家属说明维持伤口冲洗和引流通畅的重要性:钻孔或开窗引流术后行大量抗生素液持续冲洗,是尽快控制炎症、防止死骨形成的重要措施之一

2 妥善固定冲洗、引流装置,防止松动和脱出

(1)拧紧各连接接头

(2)翻身时妥善安置管道,以防脱出

(3)躁动病人适当约束四肢,以防自行拔出

4 冲洗管液瓶高于伤口60-70cm,引流袋低于伤口50cm,且引流管宜与一次性负压引流袋相连,并保持负压状态,以维持通畅

5 钻孔或开窗引流术后24小时内快速(以流水样)灌洗,以后每2小时快速冲洗1次,维持冲洗直至引流液清亮(一般是留置3周,体温下降,引流液连续3次培养阴性)为止冲洗液随着引泫液颜色的变淡逐渐减量

6 观察和记录引流液的质、量及色,保持出入量的平衡

7 出现滴入不畅或引流液流出困难,应检查是否有血(脓)凝块堵塞、管道受压扭曲,及时处理,以保证引流通畅

8 及时更换冲洗液,倾倒引流液,冲洗的装置每日更换,防止发生逆行感染

重点评价:

1 病人冲洗引流装置是否通畅

2 病人是否发生了逆行感染

八、潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿

相关因素:

1 细菌毒素吸收后败血症

2 转移性脓肿

主要表现:脉搏增快、心律不齐、呼吸急促、血压下降、咳脓痰

护理目标:

1 病人未发生心肌炎、心包炎、肺脓肿

2 病人出现心肌炎、心包炎、肺脓肿时被及时发现并采取相应措施

护理措施:

1 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及有无咳嗽、咳痰性质,警惕并发:

(1)心肌炎:脉搏细数,心律不齐、早搏等

(2)心包炎:血压下降、心包有积液、端坐卧位后症状减轻

(3)肺脓疡:咳嗽、咳脓痰、呼吸困难等

2 严格控制小儿输液滴速,谨防肺水肿的发生

3 一旦出现心肌炎,宜低盐饮食,限制水的摄入,以免加重心脏负担

4 出现肺部感染时,采用半坐卧位,以利于咳痰、排痰

重点评价:

1 病人是否出现了心肌炎、心包炎、肺脓肿

2 病人一旦出现上述并发症,是否得到了相应处理

九、潜在并发症--病理性骨折

相关因素:

1 骨破坏

2 局部缺乏保护

3 行动受限

主要表现:肢体肿胀厉害,局部疼痛明显,活动受限,一旦出现"卡嚓"音,表示有骨折

护理目标:病人患肢得到妥善的制动与保护而未发生病理情骨折

护理措施:

1 抬高患肢:有利于静脉回流,减轻肿胀

2 限制患肢活动:用石膏托或皮肤牵引

3 搬动患肢时动作轻巧

4 观察邻近关节是否出现红、肿、热、痛,身体其他部位有无病灶转移,警惕骨组织感染后发生骨质疏松及破坏而骨折

重点评价:

1 病人患肢是否得到了制动与保护

2 病人是否发生了病理性骨折

十、知识缺乏:出院后自护知识

相关因素:

1 未接受过专业教育

2 病人年龄小,不懂得自护

主要表现:病人出院前,病人及其家属不知道出院后护理常识

护理目标:病人及其家属掌握出院后自护知识

护理措施:

1 向病人及其家属说明出院后自护的必要性:急性血源性骨髓炎病人若急性期未能彻底控制、机体抵抗力差、生活条件及卫生状态差,有可能转为慢性,以致迁延不愈

2 指导出院后自护知识

(1)坚持使用抗生素至体温正常后2周,以巩固疗效,防止转为慢性

(2)加强营养,增强机体抵抗力

(3)改善卫生条件

(4)若伤口愈合后又出现红、肿、热、痛、流脓等则提示转为慢性,需及时诊治

(5)防止过早负重,需x拍片证实病变已恢复正常时才能开始负重,以免发生病理性骨折

(6)在慢性骨髓炎期,也应避免患肢用力过重,以防病理情骨折

重点评价:病人及其家属是否了解出院后自护的知识

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